ریشههای کمبود دارو
سلامت نیوز:در یک سال گذشته، تاخت و تاز ویروس کرونا بر زیر و زبر زندگی هایمان، بهانه خوبی فراهم کرد تا بسیاری از مشکلات دیگر، در پرده باقی بماند. یکی از مهم ترین آنها، کمبود یا نبود برخی از داروها در بازار است که در ماه های گذشته بیش از همیشه برای بیماران و پزشکان دردسرهای زیادی درست کرده است؛ کمبودهایی که ناباورانه گفته می شود بیشتر ناشی از به صرفه نبودن سود اقتصادی برای تولیدکنندگان است؛ آن هم در شرایطی که چند سالی است وزارت بهداشت، واردات بسیاری از داروها را ممنوع کرده است. گزارش همشهری از چند و چون و صحت و سقم این ماجرا را بخوانید. یک به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه همشهری ،ساعت 7و 45 دقیقه صبح است. کمی مانده تا رسیدن آفتاب تیز و تند هر روزه و هنوز هم می شود رد باد نرم و نازک اوایل بهار را در پیچ و خم چنارهای کشیده خیابان ولیعصر حس کرد. اینجا، هر روز، هر صبح که خورشید مشغول بالا آمدن است، جماعتی گُله به گُله در پیاده روی خیابان می ایستند به انتظار؛ در پیاده روی ولیعصر، بالاتر از جام جم و پایین تر از پل پارک وی؛ درست مقابل داروخانه شهیدکاظمی؛ جماعتی که هر کدام، گره به کار خودشان یا یکی از عزیزانشان افتاده است. بهاره، زنی 30و خرده ای ساله است که به زحمت چشم های خواب آلودش را باز نگه داشته و از ساعت 6و نیم صبح، ایستاده به انتظار. یازدهمین نفری است که نوبت گرفته و معلوم نیست داروها کی به دستش برسد؛ پدرم پیوند کلیه انجام داده و مادرم هم دیابتی است. خانه شان شهرری است. از شهرری تا شمالی ترین نقطه تهران به تمام داروخانه ها سرمی زنیم و باز هم داروها پیدا نمی شود. مادرم انسولین خارجی را یک واحد تزریق می کند و وقتی پیدا نمی شود مجبور است به جایش 7واحد ایرانی استفاده کند. وقتی هم که دارو زیاد تزریق شود، عوارض دارد. پدرم هم سلسپت و ساندیمون مصرف می کند، ساندیمون را گرفته ایم، اما سلسپت پیدا نمی شود. دیشب اعلام کردند در این داروخانه شارژ شده و من هم کله سحر آمده ام دنبالش. ساعت از 8گذشته و شمارشگر داروخانه، نمره 47را صدا می زند و آدم های نیمه جان اول صبح، مدام برگه های نوبتشان را می پایند. زن جوان دیگری، نشسته روی نیمکت سنگی کنار پیاده رو. سراپا سیاه پوش است و رنگ به چهره ندارد. 3ماسک روی هم زده و به زحمت صدایش از پس ماشین های عبوری خیابان شنیده می شود؛ سرطان سینه دارم و تازه جراحی کرده ام. حالش خوب نیست و رد بیماری را به وضوح می شود در چهره اش دید؛ از جای خالی ابروها، از جای سوزن و کبودی روی دست ها و از هدبند سیاهی که نشسته روی پیشانی اش که یادگار روزهای پررنج شیمی درمانی است. اسمش سمیه است و حرف که می زند، چشم های بی حالتش پر و خالی می شود. چرا با این حالت، تنها آمدی سمیه جان؟ تنها زندگی می کنم. نمی خواهم فامیل های دور، مریضی ام را بدانند. هر بار که می آیم دنبال دارو، باید از هفت خان رستم رد شوم. توی این وضعیت کرونا به جای اینکه رفت وآمد مریض را کم کنند، 10مرحله ما را می چرخانند. به چند داروخانه سر زدم و اینجا هم که همیشه شلوغ است. بدن ما الان مثل آهن رباست و کسی هم مراعات کرونا را نمی کند. داروهای خارجی هم نیست و ایرانی ها هم به زحمت پیدا می شود. دو؛ کمبود داروهای کم سود گرچه سیاست وزارت بهداشت، تولید حداکثری دارو در داخل کشور است، اما در چند ماه گذشته، معادلات ساخت دارو در ایران با پیچیدگی هایی روبه رو بوده است. پیگیری های همشهری در این زمینه از رازی مگو حکایت دارد؛ موضوعی که حمیدرضا دهقان منشادی، بازرس انجمن رادیوتراپی انکولوژی ایران در رابطه با آن به همشهری می گوید: 15سال است کار می کنم و باید بگویم الان در زمینه دارو وضعیتمان افتضاح است. دولت دسترسی به داروهای خارجی را بسته و می گوید از داروهای داخلی استفاده کنید؛ درحالی که حتی برخی از داروهای پایه هم پیدا نمی شود؛ مثلا لوکوورین، داروی بسیار ساده ای که در کنار برخی از داروهای دیگر برای درمان تومورهای روده ای از آن استفاده می کنیم، بسیار کمیاب شده یا دارویی مانند آدریامایسین برای آنکولوژیست ها نیست؛ درحالی که حکم یک داروی روتین مانند آسپرین و استامینوفن برای یک پزشک عمومی را دارد یا داروی ایفوسفامید 3 ماه است که نیست؛ خنده دار است. یک داروی گران قیمت تارگت تراپی (درمان هدفمند سرطان ها) راحت تر از یک داروی پایه پیدا می شود. او معتقد است کرونا و کمبود منابع ارزی نمی تواند متغیر تأثیرگذاری در این زمینه باشد؛ چون داروهای گران قیمت به راحتی پیدا می شود و مشکل کمبود داروهای ارزان قیمت از جای دیگری آب می خورد؛ داروی ارزان قیمتی که 20سال است در این مملکت تولید می شود، نیست. شاید دلیلش این باشد که در تولید این داروها سودی وجود ندارد! شرکت های ایرانی به سمت تولید داروهایی می روند که سود خوبی برایشان داشته باشد. اگر سود خوبی نداشته باشد، شرکت های ایرانی به سمت ساخت آنها حرکت نمی کنند؛ ضمن اینکه این داروها تا پیش از این وارد هم می شدند، اما مدتی است که معلوم نیست چه اتفاقی افتاده، مشکل تامین ارز پیدا کرده اند یا پولی جابه جا نشده یا توی گمرک گیر کرده اند یا هرچه. به هرحال، تمایل شرکت های دارویی ساخت داروهای گران قیمت است؛ چون سود بیشتری برای آنها دارد. به گفته این انکولوژیست، داروها به 2گروه داروهای سودده و بدون سود تقسیم می شوند؛ روند تولید داروهای سودده کج دار و مریز ادامه پیدا کرده، اما داروهای بدون سود، یکی یکی از زنجیره تولید خط میخورند. سه؛ 97درصد دارو، تولید داخل مشکل کم بودن و حتی در مواقعی نایاب شدن برخی از داروها، ساز ناکوک حوزه سلامت در سال های گذشته بوده است؛ به ویژه در یک سال گذشته که شبیخون کرونا هم بهانه ای شد تا این موضوع، بیش از گذشته خودی نشان دهد؛ ماجرایی که به نظر می رسد در 3موضوع مهم ریشه دارد؛ سیاست وزارت بهداشت در ممنوعیت واردات دارو، تحریم ها و همچنین سیاست قیمت گذاری و سود پایین ساخت دارو که به بی انگیزگی برخی از تولیدکنندگان داخلی می انجامد. اواخر سال 97بود که ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت اعلام کرد: با هدف حمایت از تولید داخل، واردات داروی مشابهی که در کشور تولید می شود، ممنوع شده و درخصوص داروی داخلی که میزانش به اندازه کافی باشد، به هیچ وجه اجازه واردات نخواهیم داد. 2سالی این ماجرا پیش رفت تا جایی که 24شهریور 99، حجت الله یزدان شناس، رئیس مجمع داروسازان کشور از تولید ۹۷درصدی داروهای موردنیاز کشور در داخل خبر داد و گفت که 3درصد باقیمانده از داروهایی که وارد می شوند هم بیشتر داروهای شیمی درمانی هستند. البته پیش از آن و در 24دی سال 98، محمدرضا شانه ساز، رئیس سازمان غذا و دارو، میزان ساخت داروهای تولید داخل را تا 95درصد عنوان کرده بود.این آمار و ارقام در حالی گفته می شود که به گفته بسیاری از متخصصان و اهالی فن، گرچه اغلب داروها در داخل کشور تولید می شوند، اما همچنان مواداولیه تامین این داروها وارداتی است و سایه سنگین تحریم ها علیه ایران در سال های گذشته، مانع مهمی در تحقق این موضوع بوده است؛ از محدودیت خرید مواداولیه از برخی کشورهای اروپایی گرفته تا معضلات وزارت بهداشت در تامین ارز موردنیاز که در بسیاری از مواقع در این زمینه کمیتش لنگ است. چهار؛ دارو کم است، کم میخریم چند هفته ای از اجرای طرح محدودیت های کرونایی پایتخت گذشته و گرچه از ازدحام مردم در پاساژها و مغازه ها خبری نیست، اما داروخانه ها همچنان شلوغ است. ساعت 5عصر است و مردم گرمازده روی پله های داروخانه 13آبان به انتظار ایستاده اند؛ زنان و مردانی که از صبح، به خیلی از داروخانه های شهر سرزده اند و حالا ته مانده امید و جانشان را به اینجا کشانده اند. مریم، زن میانسالی است که برای خرید داروهای همسرش که پیوند کلیه انجام داده، آمده است؛ اگر دخترعموی شوهرم از آمریکا برایش دارو نفرستد، همیشه دارو کم می آورد. خودمان هم هربار باید برای خرید داروها سرگردان شویم. تا چند ماه پیش بعد از چند روز معطلی حداقل برای 2 تا 3ماه دارو می گرفتیم، اما حالا می گویند دارو کم است و تنها به اندازه یک ماه دارو گیرمان می آید. زهرا، زن 54ساله دیگری است که آمده دنبال انسولین و می گوید 10روز است که سرگردان شده؛ غذا نمی خورم و هر روز صبح با اینکه حال و روز خوبی ندارم می روم پیاده روی، هرکسی غذای گیاهی معرفی کند می خورم، سرکه سیب و آبغوره و هر چیز دیگری که می شنوم. ساعت 6عصر غذای ساده ای می خورم تا دوباره فردا صبح . زن دیگری سر میرسد و از بازار سیاه انسولین در ناصرخسرو به چند برابر قیمت می گوید: بچه خواهرم دیابت دارد و چون انسولین پیدا نمی شود مدتی است که با چند برابر قیمت از بازار سیاه تهیه می کنند. زهرا می پرد وسط حرفش که در یکی، دو روز گذشته هرچه در بازار سیاه هم گشته انسولین قابل اعتمادی پیدا نکرده است.داروخانه پر و خالی می شود؛ زن دیگری گردن می کشد و حواسش به مردی است که چند دقیقه پیش، نسخه به دست، داخل رفت. ماهرخ، زن جوان افغانستانی همراه شوهرش برای تهیه داروهای پسر 6ساله شان چند ساعتی است که معطل مانده اند: پسرم بیماری ژنتیک دارد، اگر دارو مصرف نکند، تشنج می کند. باید مرتب داروهایش را بخورد و سرحال بیاید. ماهرخ و شوهرش ازدواج فامیلی کرده اند و بیماری پسرشان هم حاصل همین ازدواج است؛ ما چون افغانستانی هستیم مشکلاتمان برای تهیه دارو زیاد است. کارت اقامت درستی نداریم و تنها یک برگه تردد یکساله داشتیم، با همان برگه بیمه سلامت گرفتیم، اما چند ماهی است که اعتبارش تمام شده و چون کارت اقامت نداریم، دیگر بیمه به ما تعلق نمی گیرد و هزینه های خرید دارو برایمان چند برابر شده است. پنج؛ دارو نیست، چون ارز نداشتیم مردم عادی سرگردان داروخانه ها، از اما و اگرهای پشت پرده مسئولان و سیاستمداران بی خبرند و تمام فکر و ذکرشان، حل نسخه های توی مشتشان است؛ حالا چه کرونا باشد و چه نباشد.برخلاف برخی از پزشکان متخصص، ناصر ریاحی، رئیس اتحادیه واردکنندگان دارو، کمبود ارز و ویروس کرونا را عامل مهمی بر روند تهیه واردات دارو طی یک سال گذشته می داند می گوید: ویروس کرونا بیش از یک میلیارد دلار برای وزارت بهداشت ارزبَری داشته و طبیعی است که اکنون وزارت بهداشت براساس اولویت کرونا اقدام می کند؛ ضمن اینکه در سال های اخیر به دلیل تحریم ها، ما همیشه با میزانی از کمبودهای ارزی مواجه بوده ایم. او به موضوع دیگری هم اشاره می کند: اغلب داروها ساخت داخل است و ممکن است برای برخی از متخصصان مطلوب نباشد؛ آنها برند خارجی برای بیمارانشان تجویز می کنند و برخی از این داروها نیز به دلیل موضوعی که گفتم در بازار پیدا نمی شود؛ ضمن اینکه به دلیل تحریم ها برخی از شرکت های تولیدکننده، نمی توانند مواداولیه موردنیازشان را تامین کنند و درنتیجه این مسئله به کمبود دارو در بازار دامن می زند. او هم تأیید می کند که ممکن است در برخی مواقع در تامین داروهای ساده ای مانند بیزاکودیل با مشکلاتی مواجه باشیم؛ علتش نامناسب بودن قیمت این داروست. سیستم قیمت گذاری دارو در ایران کاست پلاس است؛ یعنی محاسبه می شود که تولید دارو چقدر برای تولید کننده تمام شده و بعد مثلا 25درصد به او مارجین یا حاشیه سود پرداخت می شود. در مورد داروهای بیماری های خاص، ممکن است منبع مواداولیه تغییر کند، گران شود و به همین دلیل ساخت آن دیگر به لحاظ اقتصادی به صرفه نباشد. با این حال، او تأکید می کند که کمبود داروهای داخلی، صرفا به دلیل سود پایین آنها نیست؛ گاهی به دلیل اختلاف قیمت ها، این روند غیراقتصادی می شود؛ مانند همان داروی ساده بیزاکودیل؛ به قدری قیمت کمی برای آن درنظر گرفته بودند که تولیدش به صرفه نبود. طبیعی است ماشینی که درگیر ساخت یک داروی ارزان قیمت است را می توان درگیر تولید داروی گران تری کرد، اما همچنان معتقدم این روند پیچیده تر از این است که به سادگی بگوییم چون بعضی از داروها به صرفه نیستند، تولید نمی شوند! او به عنوان یک فعال اقتصادی ادامه می دهد: برای تولید دارو در داخل، باید جور دیگری یارانه درنظر گرفت. موقعیت ارز 4200تومانی موقعیت خوبی بود. ما هم بارها گفته ایم که برای مواداولیه یا همچنین مواد واسطی که در تولید داخل از آنها استفاده می شود، باید ارز دولتی درنظر گرفته شود. شش؛ کمبود دارو گاهی کاذب است گرچه اغلب متخصصان و فعالان حوزه دارو هر یک به نحوی سود پایین دارو را یکی از مهم ترین دلایل کمبود دارو در بازار می دانند، با این حال سیدحمید خوئی، رئیس انجمن داروسازان تهران به هیچ وجه این گزاره را تأیید نمی کند؛ من نمی پذیرم تولید کننده به دلیل مقرون به صرفه نبودن، داروی خاصی را تولید نمی کند. حداقل در شرایط کنونی من هیچ داده ای که بتواند چنین ادعایی را ثابت کند، ندارم. شاید کسانی که این گزاره را مطرح کرده اند، قصد خیر دارند تا از این طریق به تصمیم گیران در رابطه با عواقب پایین بودن قیمت و مارژین دارو در کشور هشدار دهند؛ چراکه مشکل پایین بودن قیمت و سود دارو در ایران، مشکلی بسیار بسیار جدی است، اما واقعیت این است که تولیدکنندگان دارو در شرایط سخت هم هر کاری که از دستشان برآمده، برای تامین نیازهای دارویی کشور انجام داده اند و چندان از منظر میزان سودآوری به دارو نگاه نکرده اند. او مهم ترین دلیل کمبودهای دارویی در ماه های گذشته را ناشی از تامین ارز بموقع برای خرید مواداولیه می داند؛ مواداولیه بسیاری از داروها وارداتی است و حتی داروهایی که مواداولیه شان در داخل تولید می شود هم چه بسا منابع ساختشان وارداتی باشد؛ بنابراین وقتی ارز به موقع تامین نمی شود، خودبه خود انبارها خالی شده و خط تولید آسیب می بیند. خوئی به موضوع کمبود واقعی دارو و کمبود کاذب هم اشاره می کند؛ ممکن است یک ماده دارویی در بازار نباشد، مثلا می گویند اوکسازپام کلا در بازار نیست، گاهی هم اعلام می شود که فلان دارو ساخت فلان کارخانه است و ساخت کارخانه دیگر نیست. بیمار هم اصرار دارد که داروی کارخانه مشخصی را بگیرد. این شاید شکل غیرواقعی از کمبود دارویی است؛ ضمن اینکه بخش عمده ای از کمبود دارو، مربوط به داروهای خارجی است و چون این داروها در داخل تولید می شوند، وزارت بهداشت واردات آنها را ممنوع کرده است. همچنین درنظر داشته باشید که در 3سال گذشته، ایران سخت ترین شرایط تحریم در طول تاریخ را پشت سر گذاشته است؛ هم تحریم در خرید دارو و هم تحریم در انتقال ارز. واقعیت این است که در سال گذشته، ما با محدودیت شدید ارزی مواجه بودیم و ارزی که بانک مرکزی برای دارو اختصاص داد، به مراتب کمتر از ارز تعیین شده برای دارو بود. رئیس انجمن داروسازان تهران از نام بردن داروهایی که این روزها در بازار کم شده خودداری می کند و معتقد است همین موضوع می تواند در بازار دارو التهاب ایجاد کند و با به هم ریختن توازن عرضه و تقاضا، برای برخی از گروه های دارویی تقاضای کاذب به وجود بیاورد. با تمام این اوصاف، این روزها، مشکل کمبود برخی از داروها در بازار، یکی از مشکلات جدی حوزه سلامت است و باید دید که در ماه های آینده، راه حل وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو برای رفع و رجوع آن چه خواهد بود. نماینده مجلس: سود پایین در کمبود دارو را تأیید می کنم طی روزهای گذشته، پیگیری های همشهری از سازمان غذا و دارو برای حل معمای کمبود دارو راه به جایی نبرد و هیچ کدام از مدیران مربوطه پاسخگو نبودند، اما همایون سامه یح، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت وگو با همشهری، گزاره کمبود دارو به دلیل سود پایین اقتصادی را به وضوح تأیید می کند؛ متأسفانه داروهایی که صرفه اقتصادی ندارد، ازجمله برخی از داروهای ساده، در کارخانجات تولید نمی شود. کارخانه نیز به عنوان یک بنگاه اقتصادی به سوددهی تمایل دارد. او یکی از دلایل مهم این ماجرا را مشکلات موجود در عرصه واردات می داند؛ تحریم ها تأثیر زیادی در این زمینه داشته و بسیاری از داروهایی که در کشورهای اروپایی ساخته می شد، دیگر به ایران فروخته نمی شود و اروپا دیگر مجوز صادرات مواد مؤثره دارو به ایران را نمی دهد؛ به همین دلیل، ایران به اجبار برای تامین مواداولیه داروها به کشورهایی چون هند و چین روی آورده و واقعیت این است که اثربخشی این مواد، نسبت به داروهای اروپایی کمتر است. این نماینده مجلس و متخصص داروسازی مثالی می زند: مثلا مواداولیه داروی لوتروپین قبلا از سوئیس وارد می شد و حالا از هند یا چین وارد می شود. دلیلش هم این است که شرکت تولید کننده دیگر تمایلی به فروش به ایران ندارد. کشورهایی که ایران را تحریم کرده اند، شعار می دهند که تحریم ها در مورد موادغذایی و دارو صدق نمی کند، اما خبر موثق دارم که متأسفانه در عمل چنین اتفاقی نمی افتد. او از راهکار دولت برای حل این معضل بی خبر است و می گوید، مجلس نیز تاکنون فرصت مناسبی برای ورود به این موضوع نیافته است. یکی از دلایل آن هم سیطره کرونا در کشور بوده که بسیاری از پیگیری ها را معلق کرده است.